ホーム > 患者の皆様へ > 健康診断・人間ドックのご案内 > お問い合わせ・申込み
当院での健康診断・人間ドックをご希望の方は、下記フォームにご記入の上、送信をお願いします。又、健診・人間ドックについてご質問等がございましたら下記アドレスまでご連絡お願いします。お電話又は窓口でのお問合せ・申込みも受け付けています。
[必須]アイコンの項目は必ず入力ください。メールアドレス・電話番号はお間違えのない様、ご入力ください。
第一希望※和暦にてご記入ください。 第二希望 記入例(平成26.1.31)
追加検査・ご意見
備考欄
必要事項をご記入いただき、「上記内容で送信する」ボタンを押してください。
次へ>